Saúde materna: Brasil ainda sonha com melhores indicadores

FEBRASCO -  Novos programas e manuais do Ministério da Saúde não conseguem reverter os enormes riscos da gravidez no país

        Apesar de diversos programas e ações implementados no Brasil nas últimas décadas, a redução dos riscos à gravidez com conseqüente melhoria nos indicadores de saúde materna está longe de ser realidade. As mais recentes tentativas de reverter o quadro são programas de aconselhamento à gravidez - com ênfase em nutrição adequada, melhora da auto-estima, apoio social e redução de potenciais fatores de risco, como tabagismo, alcoolismo e drogas -, e o Manual Técnico do Ministério da Saúde Pré-natal e puerpério - atenção qualificada e humanizada. Este último, concluído em 2005, determina as condutas e intervenções mínimas para garantir atenção pré-natal e puerperal na gestante sem intercorrências.

       De acordo com a profa. dra. Iracema de Mattos Paranhos Calderon, professora Livre-docente em Obstetrícia, do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp, para avançar nessa área são necessárias mudanças políticas, científicas e culturais:

       Com a grande difusão dos conhecimentos em saúde e educação, esperamos uma gestante que rejeite a atitude passiva de aceitar somente o que lhe é oferecido em detrimento daquilo a que tem direito, Esta nova postura certamente garantirá à paciente um atendimento de melhor qualidade”.

       A especialista, recém-nomeada presidente da Comissão Nacional Especializada de Assistência Pré-natal da FEBRASGO, defende que é preciso uma união nacional, um esforço coletivo de todos os setores, governamentais e não-governamentais, para a melhoria da qualidade da atenção pré-natal e puerperal.

                                     ASSISTÊNCIA NO BRASIL

        O Brasil registra ano a ano um aumento do número de consultas de pré-natal por mulher que realiza o parto no SUS. Em 1995 eram 1,2 consultas por parto, enquanto em 2003 o índice subiu para 5,1 consultas (SIA-Datasus e AIH-Datasus, 2004).

        Infelizmente, a análise dos dados demonstra comprometimento da qualidade da atenção. Isso pode ser evidenciado pela incidência de sífilis congênita, estimada em 12 casos/1000 nascidos vivos no SUS (PN-DST/Aids, 2002), ou pelo fato de a hipertensão arterial ser a causa mais freqüente de morte materna no país.

        “Somente pequena parcela das gestantes inscritas no Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco mínimo de ações preconizadas pelo Ministério da Saúde”, alerta a dra. Iracema.

        Este programa vigente atualmente, o PHPN, foi lançado peloMinistério da Saúde em 2000. A nova estratégia de ação veio com o objetivo de definir um modelo nacional que normatizasse as ações assistenciais relacionadas, conjugando esforços para melhorar os resultados observados.

         “O PHPN trouxe a discussão sobre as práticas pré-natais e suas bases conceituais, em consonância com os modelos utilizados em todo o mundo. Em linhas gerais, são recomendadas seis consultas, no mínimo, para cada mulher, sendo a primeira até o 4º mês de gravidez; uma consulta até quarenta dias após o parto; exames laboratoriais; além de classificação continuada de risco gestacional e atividades educativas”.

      Em avaliação preliminar dos primeiros anos desde a implantação do PHPN, a especialista ressalta a pequena parcela das gestantes cadastradas que pôde cumprir integralmente os critérios estabelecidos.

       “A maioria apresentou assistência desarticulada e parcial. E apesar de os indicadores de qualidade mostrarem melhora de um ano para outro, permaneceram baixos os percentuais registrados, ratificando a necessidade de permanentes ajustes, avaliações e novas intervenções, particularmente nas regiões mais carentes como Norte e Nordeste”.

        Confira alguns pontos destacados pela presidente da Comissão Nacional Especializada de Assistência Pré-natal da FEBRASGO.

NUTRIÇÃO

        “Caiu por terra o conceito de que a grávida deveria comer por dois, ou que não se deve estimular a manutenção da estética durante a gestação. A gestante precisa ganhar peso, em média de 8 a 14Kg durante toda a gestação, dependendo do estado nutricional. A necessidade calórica deve ser definida pelo IMC, avaliado no início do pré-natal, e pelo ganho de peso materno, avaliado em cada consulta de pré-natal.

          As orientações atuais também destacam a promoção da alimentação saudável, com enfoque na prevenção dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e nutrição, tais como baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertensão e diabetes; além da suplementação de ferro, ácido fólico e vitamina A (para as áreas e regiões endêmicas). Em geral, as necessidades diárias são de 2800Kcal na primeira metade e de 3300Kcal na segunda metade da gestação. A composição da dieta é padronizada em 60% de carboidratos, 30-40% de proteínas (de preferência de origem animal) e menos de 10% de gorduras, evitando-se as não-saturadas”.

PARTO PREMATURO

         “No Brasil, PPT é um problema de saúde pública. É alta a prevalência de gestações de risco e a prematuridade atinge cerca de 20% delas, metade relacionada ao trabalho de parto espontâneo. A detecção precoce do risco de PPT é o caminho possível para a prevenção, por meio de repouso, circlagem, antibiótico e uso de progesterona de forma profilática. A progesterona natural parece promissora por bloquear as ações da ocitocina e da prostaglandina F2a, a estimulação adrenérgica e da resposta de tocolíticos a-adrenérgicos. Diferentemente da progesterona sintética, a progesterona natural não causa qualquer efeito teratogênico, metabólico ou hemodinâmico.

          A literatura tem poucos estudos e resultados controversos sobre os efeitos da progesterona, natural ou sintética, administrada por via intramuscular, na prevenção do PPT. A progesterona natural parece promissora na prevenção do PPT em gestações de risco, entretanto seu uso comercial ainda está muito aquém de nossas necessidades”.

GESTAÇÕES MÚLTIPLAS

        “A grande novidade é a discussão da via de parto de menor risco materno e fetal nas gestações gemelares próximas ao termo. O motivo é o fato do segundo gêmeo (gêmeo B) ter maior risco de morte e/ou morbidade neonatal severa comparado ao primeiro gemelar (gêmeo A) em caso de parto é vaginal, o que não acontece na cesárea. Um ensaio controlado aleatorizado multicêntrico e internacional, denominado TBS (Twin Birth Study), está sendo desenvolvido com inclusão prevista de 2800 mulheres em quatro anos.

         Serão avaliados mortalidade perinatal ou neonatal e/ou morbidade neonatal severa, desenvolvimento neuro-psico-motor dos recém-nascidos a curto e médio prazos e custo hospitalar. Os resultados auxiliarão obstetras e outros provedores de saúde no aconselhamento de mulheres com gravidez gemelar sobre os riscos e benefícios das diferentes vias/abordagens do parto”.

GESTANTE SOROPOSITIVA

        “A prevenção da transmissão vertical do HIV foi, sem dúvida, um grande avanço na assistência pré-natal, em destaque no protocolo de atendimento das gestantes HIV+ do Ministério da Saúde do Brasil. Este protocolo estabelece o uso de antiretrovirais durante a gestação e, sempre que possível, a zidovudina (AZT) deve compor o esquema de tratamento.

        A via de parto deve ser planejada de acordo com a contagem de carga viral aferida com 34 semanas de gestação, com indicação de cesárea eletiva quando a carga viral nessa idade gestacional for maior que 1000cópias/mL. Este protocolo define ainda recomendações para manejo do parto normal na gestante HIV positivo e na assistência ao puerpério dessas mulheres”.

                                                               

AMAMENTAÇÃO

       “Durante os cuidados no pré-natal, é importante conversar sobre as vantagens do aleitamento materno para a mulher e a criança, e orientar sobre o manejo da amamentação. Durante as consultas, deve haver avaliação das mamas e orientação para a gestante sobre o uso do sutiã.

        São recomendados banhos de sol nas mamas por 15 minutos, até 10h ou após às 16h, ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts a cerca de um palmo de distância. Sabões, cremes ou pomadas no mamilo devem ser evitados, e contra-indicada a expressão do peito durante a gestação para a retirada de colostro.

PARTO NORMAL X CESARIANA

        “No Brasil, cerca de 36% dos nascimentos são por via alta. Quando tomamos como referência hospitais particulares, estes índices são ainda maiores, chegando a 90%. Cerca de 850 mil cesarianas desnecessárias são realizadas anualmente na América Latina. Nesse contexto, algumas ações foram definidas para prevenir a cesárea desnecessária em nosso país. O próprio PHPN e as normativas do Ministério da Saúde para conter os índices de cesárea no SUS são algumas delas.

        Mais recentes, a resolução da ANVISA (Agência de Vigilância Sanitária) RDC 36, dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal, enquanto a instrução Normativa nº 2, de 3 de junho de 2008, dispõe sobre os Indicadores para a Avaliação dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal. Ainda assim, com a implementação destas normas, para os resultados esperados na prevenção das cesáreas desnecessárias temos um longo caminho a ser percorrido”.

http://www.febrasgo.org.br/?op=300&id_srv=2&id_tpc=0&nid_tpc=&id_grp=1&add=&lk=1&nti=35&l_nti=S&itg=S&st=&dst=3

Sobre leite materno

http://xa.yimg.com/kq/groups/71719654/2038288100/name/leite+materno.pdf
http://xa.yimg.com/kq/groups/71719654/878539848/name/leite+materno2.pdf

Delicie-se com essa cena... Shantala



A Natureza mostrando sua força, com todo seu poder. Muito ajuda, quem não atrapalha.

Manobra de Valsalva

      Encha o peito de ar, feche a boca e agora faça força! Esta é seguramente uma frase conhecida pela maioria das mulheres que já passou pela preparação para o parto e/ou por um parto vaginal. Este tipo de respiração tem tecnicamente o nome de Manobra de Valsalva.Na origem desta frase está o Dr. António Valsalva (1666/1723). A manobra de Valsalva foi originalmente um método de “soprar” o ouvido médio, e que ainda é praticado. É igualmente uma ferramenta de diagnóstico utilizada para avaliar a condição cardíaca e é por vezes feita como tratamento de correcção de ritmos cardíacos anormais e de alívio das dores no peito. O seu uso na obstetrícia começou quando as mães altamente medicalizadas não conseguiam sentir a forte vontade de fazer força e acreditava-se que a manobra de Valsalva iria acelerar a descida do bebé e assim dar lugar a um parto mais rápido.O que dizem os meios científicos da utilização desta manobra no parto?

      Comecemos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) transcrevendo as suas recomendações nesta matéria:

“4.4 O procedimento de fazer força na segunda fase do trabalho de parto

      A prática de estimular o fazer força de forma prolongada e dirigida (manobra de Valsalva) durante a segunda fase do trabalho de parto é amplamente utilizada em muitas maternidade. A alternativa é apoiar o padrão espontâneo da mulher de fazer força. Vários estudos compararam estas duas práticas (Barnett e Humenick 1982, Knauth e Haloburdo 1986, Parnell e al 1993, Thomson 1993). A força involuntária resultou em três a cinco “forças” relativamente curtas (4-6 segundos) a cada contracção, comparando com forças continuas com 10-13 segundos de duração, acompanhadas por apneia forçada. O segundo método resulta numa segunda fase um pouco mais curta, mas pode causar alterações de frequência e de volume de fluxo cardíaco provocadas pela respiração. Se a mulher estiver deitada de costas, pode haver também compressão da aorta e redução do fluxo sanguíneo ao útero. Nos estudos publicados, o pH médio na artéria umbilical foi menor nos grupos com força prolongada, e havia uma tendência para depressão dos valores de Apgar. As evidências existentes são poucas, mas delas emerge um padrão onde o fazer força de forma prolongada e precoce resulta numa diminuição modesta da duração da segunda fase, mas isto não parece trazer nenhum benefício; parece haver comprometimento das trocas gasosas materno-fetal. A força espontânea curta parece ser melhor (Sleep et al 1989).

      Em muitos países, é comum a prática de fazer pressão no fundo do útero durante o segundo estágio do trabalho de parto, com a intenção de acelerar o nascimento. Ás vezes isto é feito pouco antes do desprendimento, outras desde o início do período expulsivo. Além do aspecto do maior desconforto materno, suspeita-se que esta prática possa ser perigosa para o útero, períneo e feto, mas não existem dados de pesquisa sobre este assunto. A impressão é que, no mínimo é usado com muita frequência, sem que existam evidências da sua utilidade”. (1)

      Não é nossa intenção transcrever este manual da OMS, mas no ponto 4.3, é também abordada a questão de quando dar inicio á chamada “fazer força”. A recomendação da OMS, vai naturalmente, no sentido de esperar que ela seja espontânea, tal como é suposto numa abordagem fisiológica, independentemente de a dilatação já estar completa. (1)

     Apesar destas recomendações e directrizes se manterem já há 10 anos, parece que a resistência à mudança na prática leva a que o tema continue a ser alvo de estudos.

     Em Janeiro de 2006 o Gray Journal (Jornal Americano de Obstetricia e Ginecologia) publicou um estudo que revela o seguinte:“ a diferença tem pouco impacto em todo o tempo do parto, cujos especialistas dizem que pode ir além das 14 horas em média, quando ás mulheres foi dito para fazer força em cada contracção, deram à luz 13 minutos mais rápido que aquelas que não receberam qualquer tipo de instrução”.(2)

      A manobra de Valsalva foi ainda identificada como um dos factores de risco de trauma genital em partos vaginais espontâneos e normais, hospitalares, em mulheres primíparas assistidas por enfermeiras-parteiras, num estudo publicado no The Birth Journal em Junho de 2006. (3)

      Se experimentar fazer a manobra de Valsalva, independentemente da posição em que estiver consegue perceber que o efeito gerado é o contrário ao que o corpo necessita (sensação essa que é ampliada no período expulsivo, ou seja o períneo é contraído em lugar de descontrair).

      Poder-se-á ainda questionar se o tão falado e sem suporte científico, recurso á episiotomia, não será também fruto da manobra Valsalva, tendo em conta as suas consequências na zona do períneo.

      Acreditar que a mulher tem que aprender a respirar para o trabalho de parto e parto, como se de uma varinha mágica se tratasse, para levar ao sucesso da experiência do parto é algo que já não faz sentido.

      O Lamaze Institute, que divulgou amplamente esta técnica durante vários anos, vive actualmente uma época de pouco aceitação a nível internacional, exactamente pela imagem histórica que criou de uma preparação para o parto, tendo como “marca” a respiração. De forma a contrariar e a demonstrar a mudança de atitude na preparação para o parto, no seu último guia The Official Lamaze Guide, fala mesmo de repensar a respiração e relaxamento.      

      Neste guia, a mulher é convidada a encontrar a sua própria respiração consciente, e a procurar outras formas de se anter activa para lidar com as contracções: andar, dançar, massagens, bolas de parto, baloiçar, etc. Em suma, respirar já não é o ensino ou a prática, do Lamaze Institute.

      No entanto em Portugal o método Lamaze utilizado nas preparações continua a ser aquele que o próprio Instituto deixou já há uns bons anos.

      No processo natural, é normal pensarmos que a fecundação de um bebé foi feita entre sons e gemidos de satisfação, de uma relação sexual amorosa, e isso não choca, nem surpreende ninguém.

      Ao escutar-se os sons emitidos pelas mulheres livres durante a fase de expulsão do bebé, sem ver a imagem correspondente, facilmente se os confunde.

      Nada então faz mais sentido, que este mesmo inicio, termine, num período com manifestações semelhantes.

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      Compete à sociedade aprender que tem que escutar a mulher no parto e dar tempo para que este se concretize , pois é algo que faz parte da fecundação e do inicio da vida.

      Poder-se-á pensar que é primitivo e animalesco, e é seguramente, tal como um orgasmo.

      Aceitaria ter aulas de preparação sexual em que lhe fosse ensinado como fazer e actuar no momento de um orgasmo?

      Se aos profissionais compete actualizarem-se com base nas evidências, mudarem as suas práticas, deixarem o parto fluir naturalmente no seu processo fisiológico, e participarem na tão grandiosa tarefa de apoiar a mulher, ás mulheres, compete-lhes recuperarem a confiança na sua capacidade inata de qualquer “fêmea” de parir, escutando os seus instintos, em lugar de esperarem por “ordens” externas.

      Todos deveríamos re-aprender que o período expulsivo fisiologicamente funciona e que não necessita de ser cronometrado nem dirigido por técnicas respiratórias. Precisa apenas de ser espontâneo para quem está directamente envolvido: Mulher e Bebê!

      Em suma, toda a forma como se acolhe e cuida do parto precisa de Re-Nascer, para que o Parto volte a ser algo em que podemos confiar sem medos, sem que isso signifique que não se esteja alerta.

Sandra Oliveira - Doula

BioNascimento

Referências:

(1) - Care in normal birth: A practical guide. 1996, WHO

(2) - Coaching women during childbirth has little impact, Dec 30, Reuters

(3) -Leah L. Albers CNM, DrPH, Kay D. Sedler CNM, MN, Edward J. Bedrick PhD, Dusty Teaf MA, Patricia Peralta

(2006)

Factors Related to Genital Tract Trauma in Normal Spontaneous Vaginal Births Birth 33 (2), 94–

Recomendações da Organização Mundial da Saúde no Atendimento ao Parto Normal

         A OMS divide as práticas comuns da assistência obstétrica em quatro grupos. Com base em evidências científicas atuais, recomenda-se ou não recomenda-se ou não determinadas práticas. Veja abaixo:

A) Condutas que são claramente úteis e que deveriam ser encorajadas

B) Condutas claramente prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas

C) Condutas freqüentemente utilizadas de forma inapropriadas

D) Condutas freqüentemente utilizadas de modo inadequado

       A) Condutas que são claramente úteis e que deveriam ser encorajadas

1. Plano individual determinando onde e por quem o parto será realizado, feito em conjunto com a mulher durante a gestação, e comunicado a seu marido/ companheiro e, se aplicável, a sua família.

2. Avaliar os fatores de risco da gravidez durante o cuidado pré-natal, reavaliado a cada contato com o sistema de saúde e no momento do primeiro contato com o prestador de serviços durante o trabalho de parto e parto.

3. Monitorar o bem-estar físico e emocional da mulher ao longo do trabalho de parto e parto, assim como ao término do processo do nascimento.

4. Oferecer líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto.

5. Respeitar a escolha da mãe sobre o local do parto, após ter recebido informações.

6. Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto for viável e seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante.

7. Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto.

8. Apoio empático pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto.

9. Respeitar a escolha da mulher quanto ao acompanhante durante o trabalho de parto e parto.

10. Oferecer às mulheres todas as informações e explicações que desejarem.

11. Não utilizar métodos invasivos nem métodos farmacológicos para alívio da dor durante o trabalho de parto e parto e sim métodos como massagem e técnicas de relaxamento.

12. Fazer monitorização fetal com ausculta intermitente.

13. Usar materiais descartáveis ou realizar desinfeção apropriada de materiais reutilizáveis ao longo do trabalho de parto e parto.

14. Usar luvas no exame vaginal, durante o nascimento do bebê e na dequitação da placenta.

15. Liberdade de posição e movimento durante o trabalho do parto.

16. Estímulo a posições não supinas (deitadas) durante o trabalho de parto e parto.

17. Monitorar cuidadosamente o progresso do trabalho do parto, por exemplo pelo uso do partograma da OMS.

18. Utilizar ocitocina profilática na terceira fase do trabalho de parto em mulheres com um risco de hemorragia pós-parto, ou que correm perigo em consequência de uma pequena perda de sangue.

19. Esterilizar adequadamente o corte do cordão.

20. Prevenir hipotermia do bebê.

21. Realizar precocemente contato pele a pele, entre mãe e filho, dando apoio ao início da amamentação na primeira hora do pós-parto, conforme diretrizes da OMS sobre o aleitamento materno.

22. Examinar rotineiramente a placenta e as membranas.

  B) Condutas claramente prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas

1. Uso rotineiro de enema.

2. Uso rotineiro de raspagem dos pelos púbicos.

3. Infusão intravenosa rotineira em trabalho de parto.

4. Inserção profilática rotineira de cânula intravenosa.

5. Uso rotineiro da posição supina durante o trabalho de parto.

6. Exame retal.

7. Uso de pelvimetria radiográfica.

8. Administração de ocitócicos a qualquer hora antes do parto de tal modo que o efeito delas não possa ser controlado.

9. Uso rotineiro da posição de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto e parto.

10. Esforços de puxo prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o período expulsivo.

11. Massagens ou distensão do períneo durante o parto.

12. Uso de tabletes orais de ergometrina na dequitação para prevenir ou controlar hemorragias.

13. Uso rotineiro de ergometrina parenteral na dequitação.

14. Lavagem rotineira do útero depois do parto. Revisão rotineira (exploração manual) do útero depois do parto.

       C) Condutas freqüentemente utilizadas de forma inapropriadas

1. Método não farmacológico de alívio da dor durante o trabalho de parto, como ervas, imersão em água e estimulação nervosa.

2. Uso rotineiro de amniotomia precoce (romper a bolsa d’água) durante o início do trabalho de parto.

3. Pressão no fundo uterino durante o trabalho de parto e parto.

4. Manobras relacionadas à proteção ao períneo e ao manejo do polo cefálico no momento do parto.

5. Manipulação ativa do feto no momento de nascimento.

6. Utilização de ocitocina rotineira, tração controlada do cordão ou combinação de ambas durante a dequitação.
7. Clampeamento precoce do cordão umbilical. Estimulação do mamilo para aumentar contrações uterinas durante a dequitação.

       D) Condutas freqüentemente utilizadas de modo inadequado

1. Restrição de comida e líquidos durante o trabalho de parto.

2. Controle da dor por agentes sistêmicos.
3. Controle da dor através de analgesia peridural.

4. Monitoramento eletrônico fetal .

5. Utilização de máscaras e aventais estéreis durante o atendimento ao parto.

6. Exames vaginais freqüentes e repetidos especialmente por mais de um prestador de serviços.

7. Correção da dinâmica com a utilização de ocitocina.
8. Transferência rotineira da parturiente para outra sala no início do segundo estágio do trabalho de parto.

9. Cateterização da bexiga.
10. Estímulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa ou quase completa, antes que a própria mulher sinta o puxo involuntário.

11. Adesão rígida a uma duração estipulada do segundo estágio do trabalho de parto, como por exemplo uma hora, se as condições maternas e do feto forem boas e se houver progresso do trabalho de parto.
12. Parto operatório (cesariana).

13. Uso liberal ou rotineiro de episiotomia. Exploração manual do útero depois do parto.

Cartaz 10 passos para parto normal

http://www.pbh.gov.br/smsa/bhpelopartonormal/downloads/arquivos/cartaz_10_passos.pdf